INSCRIPTION EN LIGNE

CHOIX DE L'ACTIVITÉ

Veuillez choisir votre activité : Camp de la relâche Débrouillards Trois-Rivières Camp d'été Les Débrouillards de Trois-Rivières Camp d'été Les Débrouillards de Drummondville Camp d'été Les Débrouillards de Shawinigan Camp d'été Génitrucs de Trois-Rivières Samedis Débrouillards Trois-Rivières Samedis Débrouillards Drummondville Samedis Débrouillards Shawinigan Camp de la relâche Débrouillards Shawinigan Camp de la relâche Génitrucs Samedis Génitrucs

Camp de la relâche Débrouillards Trois-Rivières

INFORMATION

N'oubliez pas de prévoir 2 collations par jour, le repas du midi, une paire d'espadrille, un habit de neige, un maillot de bain et une serviette pour les jours de piscine. Les activités se déroulent de 9 h à 16 h. Le service de garde débute à 7 h 30 et se termine à 17 h 30.   p.s. Pour toutes questions au sujet de l'inscription en ligne ou avez un deuxième enfant à inscrire, veuillez communiquer avec Mélanie Chartier au numéro suivant : 819 376-5077.

Choisissez la ou les journées où vous désirez inscrire votre enfant ainsi que les journées où vous désirez le service de garde et la cafétéria.

Inscription	Service de garde	Repas	Journée
25.00 $	6.00 $	0.00 $	Lundi
25.00 $	6.00 $	0.00 $	Mardi
25.00 $	6.00 $	0.00 $	Mercredi
25.00 $	6.00 $	0.00 $	Jeudi
25.00 $	6.00 $	0.00 $	Vendredi
125.00 $	30.00 $	30.00 $	Toute la semaine

Veuillez cocher au moins une case ci-haut.

INFORMATIONS PERSONNELLES

* Prénom de l'enfant :	Veuillez entrer le prénom.
* Nom de famille :	Veuillez entrer le nom de famille.
* Date de naissance :	Format : AAAA-MM-JJ Veuillez entrer la date de naissance.
* Adresse :	Veuillez entrer l'adresse.
* Ville :	Veuillez entrer la ville.
* Code postal :	Format : A1A 1A1 Veuillez entrer le code postal.
* Nom du parent :	Veuillez entrer le nom du parent.
* Courriel du parent :	Veuillez entrer le courriel. format : nom@site.com
* Tél. résidence :	Veuillez entrer le numéro de téléphone. format : 999-999-9999
Tél. Bureau :
* Tél. en cas d'urgence :	Veuillez entrer le numéro de téléphone.
École fréquentée :
Personnes autorisées à venir chercher l'enfant :
Allergies ou maladies :
Médicaments à prendre :
Commentaires :

*En inscrivant mon enfant aux activités du Club des Débrouillards, j’autorise le Conseil du loisir scientifique (CLS) à le prendre en photo. Les photos de mon enfant pourront être utilisées dans les outils de promotion du programme Les Débrouillards ou du Réseau CDLS-CLS, tels que dépliants, magazines, site Web des Débrouillards, publicités, ou être envoyées aux médias, aux commanditaires ou donateurs de prix, le cas échéant.

Oui, j’autorise le CLS à prendre mon enfant en photo Non, je n’autorise pas le CLS à prendre mon enfant en photo Veuillez sélectionner oui ou non.

* Désirez-vous recevoir un reçu d'impôt?
	Oui Non Veuillez sélectionner oui ou non.
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NAS :

NOTES

Pour le paiement: Veuillez faire votre chèque à l'ordre du Conseil du Loisir Scientifique et le faire parvenir à l'adresse suivante: Conseil du Loisir Scientifique 3351, boul. des Forges, C.P. 500 Trois-Rivières, Qc G9A 5H7

IMPORTANT :

• Les champs avec une * sont obligatoire.
• Le nom et le N.A.S. du parent ou tuteur sont indispensables pour recevoir le relevé 24 (frais de garde de l'enfant pour une semaine complète uniquement).